DGp6 – Retour d’expérience

REX retour d'expérience

Mise à jour : septembre 2021

Anne CHANAL – Chef de groupe risques et territoires –  CEREMA

Sommaire :

 

1 – Généralités

Lorsqu’un évènement se produit, les premières actions engagées par les acteurs vont viser à limiter les effets de l’évènement sur la population et le territoire et à revenir le plus rapidement possible à une situation normale. Ces actions relèvent de la gestion de l’urgence et de la reconstruction.

En complément de ces actions, une démarche de plus long terme pour améliorer la situation dans le futur mérite d’être lancée rapidement.

Il s’agit en particulier de comprendre le phénomène qui vient de se produire, mesurer et analyser ses effets, tracer et analyser les mesures structurelles et organisationnelles prises en réponse, conserver une mémoire historique de cet évènement et in fine utiliser les enseignements de cet évènement pour améliorer sa propre organisation et les politiques publiques à toutes les échelles du territoire.

Les actions engagées doivent s’affranchir de la recherche de responsabilités qui se déroule parfois par ailleurs dans un contexte judiciaire. Mettre en valeur de bonnes pratiques, des bénéfices d’actions passées, et les partager largement, en vue d’une reproduction ou d’une adaptation dans des circonstances et territoires similaires est d’ailleurs tout aussi important que de repérer des dysfonctionnements.

Cette démarche porte le nom de Retour d’expérience (REX, appelé parfois RETEX).

S’il se place systématiquement dans une finalité globale unique, celle d’une amélioration continue par l’expérience, le REX peut se décliner selon différentes facettes et volets en fonction de ses objectifs spécifiques (améliorer la gestion opérationnelle, adapter les mesures de prévention, documenter un évènement), de son niveau de gravité (mesuré en termes d’impacts humains et d’atteinte aux biens) et de la nature de l’évènement générateur.

La gestion opérationnelle est, par sa nature même, destinée à faire face à toutes les situations pouvant être rencontrées lors d’une crise, alors qu’une approche centrée sur l’amélioration de la prévention doit être adaptée à chaque famille de risque, voire à chaque risque. Sur le thème de la prévention, la présente fiche se limitera aux risques naturels et technologiques majeurs.

Au delà des démarches de collecte des données techniques et des bases de données spécialisées pour répertorier les accidents et incidents concernant certains risques, dans certains cas d’évènements de forte gravité, la démarche peut être confiée par l’autorité administrative à des corps d’inspection et de contrôle. La mission d’enquête peut être complétée, le cas échéant, par des experts des services, d’établissements publics. Elle peut aussi revêtir un caractère interministériel. Au vu des propositions faites qui peuvent être de caractère législatif, réglementaire, administratif ou financier, les pouvoirs publics se prononcent sur les suites à donner en matière de prévention ou/et de gestion de crise. La commande est souvent formalisée et peut contenir des axes généraux comme des points particuliers spécifiques adaptés au contexte.

Dans le domaine des risques naturels, la pratique s’est développée depuis les crues catastrophiques des 12, 13 et 14 novembre 1999 dans le Sud-Est de la France et le rapport de la mission commandée par la ministre en charge de l’Environnement a eu un effet d’entraînement général dans la sphère publique comme privée. On notera néanmoins que le sujet est encore largement en friche et la culture du retour d’expérience en vue d’une amélioration continue n’est pas aussi ancrée que dans le domaine des accidents industriels.

Les premiers documents précurseurs ont été produits par et à destination des missions d’inspections.

On citera notamment :

  • La méthodologie des retours d’expérience après les accidents naturels – Première tentative de codification, Ph. Huet, IGE, mai 2005, téléchargeable sur le site de la Documentation française
  • L’estimation des dégâts après « grands événements » – Rapport définitif, Ministère de l’Aménagement du Territoire et de l’Environnement / EDATER, 2001, téléchargeable sur le site d’information SIDE https://side.developpement-durable.gouv.fr/REUN/doc/SYRACUSE/67728

Certaines Directions de l’Etat, par exemple la Direction générale de la sécurité civile et de la gestion des crises (DGSCGC), le Service central d’hydrométéorologie et d’appui à la prévision des inondations (SCHAPI), et le CGEDD plus récemment pour les inondations ont formalisé des méthodes ou suggèrent des méthodes à suivre par les services qu’ils ont en charge.

On notera enfin que divers enseignements peuvent être également tirés d’autres sources qui contribuent aussi à faire évoluer le contexte législatif et réglementaire ou la jurisprudence, par exemple : rapports de commissions d’enquête et de missions d’information parlementaire, jugements de tribunaux (au vu, le cas échéant, d’expertises judiciaires).

Par ailleurs certains acteurs de la prévention ont contribué à la promotion de la démarche de retour d’expérience tel que le Cyprès: https://www.cypres.org/Default/digital-viewer/c-33176

En conclusion, le REX est avant tout un outil destiné à répondre aux besoins de celui qui le commande ou le met en œuvre et a toujours pour but de :

  • tirer parti des conséquences d’un événement pour diminuer la vulnérabilité et permettre de faire des propositions en ce sens ;
  • garder la mémoire transmissible ;
  • écouter les acteurs, les faire parler.

Dans la suite, trois types de retours d’expérience seront abordés :

  • les retours d’expérience sur la gestion opérationnelle de la crise
  • les retours d’expériences des inspections générales de l’État
  • les retours d’expérience à but de prévention

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2 – Retours d’expérience sur la gestion opérationnelle de la crise

2.1  Au niveau de l’Etat

Impulsé par l’Etat, le retour d’expérience que conduit le ministère en charge de la Sécurité civile en matière de gestion de crise (évènements réels ou exercices) est un processus structuré, inscrit dans un cadre réglementaire. En effet, la loi n° 2004-811 de modernisation de la sécurité civile du 13 août 2004 et notamment le décret n° 2005-1157 du 13 septembre 2005 relatif au plan ORSEC (Organisation de la Réponse de SEcurité Civile), dans ses articles 5 et 6, précise que :

“ Le ministre chargé de la Sécurité civile assure la synthèse et la diffusion au niveau national des retours d’expérience réalisés sous l’autorité du représentant de l’Etat après tout recours au dispositif ORSEC, qu’il s’agisse d’un événement réel ou d’un exercice. ” et que “ (…) chaque plan ORSEC fait l’objet d’une révision au moins tous les cinq ans portant sur l’inventaire et l’analyse des risques et des effets des menaces, le dispositif opérationnel et les retours d’expérience ”.

A cet effet, une démarche concertée de retour d’expérience est pratiquée par la direction générale de la sécurité civile et de la gestion des crises (DGSCGC) en lien étroit avec les préfectures de département et de zone de défense dès qu’un écart est constaté par rapport à la norme (mesure de planification par exemple) ou au fonctionnement normal de l’organisation en matière de gestion des crises de sécurité civile.

Il constitue avant tout un outil d’apprentissage pour les organisations en charge de la gestion des crises. Il participe ainsi à l’amélioration de l’efficacité de la prévention et de la maîtrise des risques ainsi qu’à l’évitement de crise.

La conduite de la démarche de retour d’expérience est décrite dans un guide méthodologique spécifique :

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Guide méthodologique « La conduite du retour d’expérience, éléments techniques et opérationnels », MIAT/DDSC,  juillet 2006, 120 p. Téléchargeable ici en PDF

Ce guide permet ainsi :

  • d’identifier en détail, l’évolution de l’évènement dans ses diverses composantes (techniques, humaines, organisationnelles et environnementales);
  • de déterminer l’ensemble des actions entreprises lors du processus de gestion de crise;
  • de construire des scénarii d’actions alternatives permettant de mieux gérer ces situations si elles doivent se reproduire tout en accédant à la connaissance tacite des acteurs.

Lorsqu’un évènement de sécurité civile est déterminé comme présentant un intérêt au regard des problématiques qu’il soulève ou des enseignements qu’il fait émerger, il importe de déterminer le niveau de la procédure qu’il convient de conduire. En fonction du croisement de la gravité et de la nouveauté de l’évènement, trois niveaux de retour d’expérience, décrite dans le guide, vont conditionner l’allocation de la ressource pour assurer la maîtrise d’œuvre de la démarche au niveau de l’Etat.

Ces trois niveaux correspondent aux situations suivantes :

  • niveau 1 :
  • il correspond entre autres aux situations de sécurité civile qui n’ont pas fait l’objet de l’activation d’une structure de commandement de la préfecture. A partir des fiches d’événement, il permet de définir des indicateurs et de détecter des tendances d’évolution pour des incidents ou des accidents qui ne font pas traditionnellement l’objet de la formalisation d’un retour d’expérience par l’Etat ;
  • niveau 2 : il est consécutif à tout exercice ou gestion d’événement de sécurité civile et représente ainsi l’immense majorité des retours d’expérience au niveau départemental. Il permet une réflexion entre acteurs sur la gestion de l’évènement (avant, pendant et après) et sur les voies d’amélioration puis fait l’objet d’une note de synthèse ;
  • niveau 3 : il concerne des événements soit totalement nouveaux, soit ayant entraîné des dommages très importants ainsi que les exercices majeurs d’ampleur nationale voire communautaire. Il permet notamment de faire évoluer les textes réglementaires et d’améliorer la formation des acteurs.

La démarche suivie par l’Etat est destinée prioritairement à faire émerger des pistes de progrès utiles localement et, dans un second temps, à faire l’objet d’une analyse au sein de l’administration centrale afin de capitaliser et diffuser les bonnes pratiques.

 

2.2  Au niveau des collectivités territoriales

A leur niveau, les collectivités ont également une mission opérationnelle à remplir, en s’appuyant sur les plans communaux (ou intercommunaux) de sauvegarde (PCS). Pour tout évènement exceptionnel ou tout exercice auquel la commune participe ou a organisé, le maire a tout intérêt à organiser le REX des actions qui ont été menées sous sa responsabilité afin de :

  • faire exposer par chacun des acteurs, les actions qu’il a eu à mener avec les difficultés qu’il a pu rencontrer ainsi que les lacunes qu’il a pu constater ;
  • faire le bilan des actions qui ont été bien exécutées et de celles qui ont posées des problèmes ;
  • en tirer, si nécessaire, un plan d’action pour améliorer le dispositif.

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Fiche R8 : Plan communal de sauvegarde (PCS)

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3  Retours d’expérience des inspections générales de l’Etat

Les ministres en charge des risques disposent de services d’inspection générale placés directement sous leur autorité. Ces services ont tout pouvoir d’investigation sur place et sur pièces nécessaires à l’exercice de leurs activités. Les agents affectés à l’inspection reçoivent, à cet effet, l’appui et le concours de tous les agents des services de l’État et des établissements publics mettant en œuvre les politiques définies par leurs ministres. Ces compétences et pouvoirs constituent un outil solide pour concevoir un REX sans faille.

Aussi, les différentes inspections sont actuellement (ou ont été par le passé) très généralement sollicitées par leurs ministres, et pour ce qui concerne plus particulièrement les risques naturels :

  • par le ministre en charge des Finances, l’Inspection générale des finances (IGF),
  • par le ministre en charge de l’Intérieur, l’Inspection générale de l’administration (IGA),
  • par le ministre en charge de l’Environnement, le Conseil général de l’environnement et du développement durable (CGEDD), issu de la fusion en 2009 du service de l’inspection générale de l’environnement (IGE) et du conseil général des ponts et chaussées (CGPC),
  • par le ministère en charge de l’Agriculture et des Forêts, le Conseil général de l’alimentation, de l’agriculture et des espaces ruraux (CGAAER) qui, en 2009, a pris la suite du Conseil général du génie rural, des eaux et des forêts (CGGREF)

Chaque REX fait l’objet d’une lettre de mission signée par les ministres aux chefs de leurs inspections générales ; elle définit les contours de la mission et les délais de remise du rapport. Le rapport de la mission est généralement unique, commun et signé par tous leurs auteurs même si plusieurs inspections générales sont mandatées.

Les REX réalisés par les inspections générales de l’État sont publics, téléchargeables sur le web, souvent dès leur remise aux ministres commanditaires, et même sont publiés par la « Documentation française ».

En matière de REX post catastrophes naturelles, les REX Inondation sont les plus représentés.

On peut citer par exemple :

Ces expériences ont nourri des réflexions méthodologiques sur les REX inondations engagées par le CGEDD  et a conduit le Ministère de la Transition écologique et solidaire (DGPR) à commander au CGEDD un rapport plus transversal sur l’organisation de la collecte des données issues des Rex inondation et la proposition d’un guide méthodologique en 2018.

Ce rapport d’inspection publié en juillet 2019 vise à :« proposer un dispositif global de collecte et de capitalisation des données et informations recueillies à l’occasion des inondations, de façon à pouvoir les utiliser à la fois pour améliorer la gestion locale et nationale des inondations et pour contribuer à l’évaluation de l’efficacité d’une politique publique qui coûte plus d’un milliard d’euros annuellement (en cumulant celui des mesures de prévention, de gestion de crise et celui des dégâts) » et à aboutir à la proposition d’un guide méthodologique sous l’égide du CGEDD et du Cerema.

Le guide méthodologique pour la réalisation des retours d’expérience Inondation co-rédigé par le Conseil général de l’environnement et du développement durable (CGEDD) et le Cerema a été publié en août 2019. Il se place comme une boite à outils à disposition des acteurs locaux, concernés par des inondations, souhaitant tirer des leçons de ces évènements, dans une optique d’amélioration continue des politiques publiques et des mobilisations de tous en vue de prévenir d’autres inondations et de diminuer leurs conséquences. Il propose un cadre commun, afin de faciliter la capitalisation nationale et le partage d’expériences entre territoires, tout en prenant en compte les souplesses et adaptations indispensables aux spécificités de chaque territoire.

 

  • Guide méthodologique « APRÈS inondation »

https://www.cerema.fr/fr/actualites/publication-du-guide-methodologique-retour-experience

 

Des REX sont également réalisés suite à des évènements naturels autres que les inondations ; on peut citer par exemple parmi les rapports des dernières décennies :

En matière de risques technologiques, l’enregistrement et l’analyse des incidents et accidents sont très structurés pour permettre aux services de proposer, si nécessaire et en continu, l’amélioration des chaînes de sécurité jugées défaillantes. En outre, suite à des catastrophes de grande ampleur ou à enjeu technique important, les ministres concernés confient à leurs inspections générales des REX afin d’adapter, voire de refonder, si nécessaire les politiques de prévention correspondantes.

On peut citer :

Dans le cas particulier du nucléaire, c’est l’Autorité de sureté nucléaire (ASN) qui organise la mission d’enquête (articles L.592-21 et L.592-35 / 40 du Code de l’environnement ; décret n° 2007-1572 du 6 novembre 2007 relatif aux enquêtes techniques sur les accidents ou incidents concernant une activité nucléaire).

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4  Autres retours d’expérience à but de prévention

Engager une démarche de REX à but de prévention a pour objectif d’améliorer les politiques publiques de prévention, leur application, et de produire une trace durable pour la mémoire collective et sa diffusion. Globalement, la démarche de REX « prévention » répond à quatre types de besoins, qui ont la plupart du temps une déclinaison locale (utilité pour le territoire touché) et une déclinaison nationale (utilité pour tous les autres territoires) :

  • produire de l’information,
  • acquérir une nouvelle connaissance technique
  • améliorer ou adapter les dispositifs de prévention
  • capitaliser sur l’événement.

La collecte et l’analyse de ces évènements puis leur capitalisation dans ce but sont variables selon la nature des risques : les procédures sont très organisées pour les risques technologiques, beaucoup moins en général pour la plupart des risques naturels (avec toutefois un certain nombre d’avancées récentes).

4.1  En matière de risques naturels

Concernant les risques naturels, la collecte d’information sur le phénomène naturel à l’origine de la catastrophe est une pratique plutôt courante et des bases de données capitalisant ces informations sont fréquentes.

En revanche la pratique plus complète de retour d’expérience intégrant un relevé et une analyse des conséquences du phénomène en termes de dégâts humains, matériels, environnementaux et sociaux est plus rare et tend à se développer plus récemment.

Si la gravité est un critère important pour déclencher un REX, il faut néanmoins souligner que beaucoup de petits évènements de niveau de gravité moindre méritent d’être mémorisés car ils peuvent apporter des renseignements précieux pour élaborer des cartographies de risques, émettre des avis d’urbanisme, apprécier l’efficacité d’ouvrages de protection, etc et le recueil critique de ces données constitue en soi déjà un premier niveau d’expertise.

Les REX Inondation

Comme pour les missions d’inspection, ces REX sont les plus fréquents et ont tendance à se développer depuis plusieurs années.

Du point de vue méthodologique, le guide CGEDD-Cerema cité plus avant décrit les différents volets d’une démarche de REX, depuis la caractérisation du phénomène d’inondation jusqu’à l’élaboration du plan d’action, en passant par le relevé et l’analyse des conséquences de l’inondation et l’évaluation des outils de prévention préexistants.

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https://www.cerema.fr/fr/actualites/publication-du-guide-methodologique-retour-experience

Ce guide méthodologique pour la réalisation des retours d’expérience Inondation co-rédigé par le CGEDD et le Cerema a été publié en août 2019.

La collecte d’information de terrain pour le relevé de laisse de crue et la caractérisation de PHE est explicitée dans un guide Cerema qui permet à chaque service qui le souhaite de mettre en place son propre protocole de collecte par reconnaissances de terrain. Il donne des éléments de méthode sur l’organisation, le matériel nécessaire, la procédure de collecte et la capitalisation des informations collectées.

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Collecte d’informations sur le terrain suite à une inondation-Guide méthodologique, Cerema, mai 2017

 

Enfin, à la croisée du REX prévention et du document d’amélioration interne, un mode opératoire pour la réalisation des retours d’expérience SPC – SCHAPI est disponible pour ce réseau métier et définit les conditions de déclenchement des REX, les contenus attendus, les rôles de chacun.

Il vise à établir 2 types de documents :

  • un document descriptif destiné tous publics,
  • un autre plus complet, analytique et doté d’un plan d’amélioration, plutôt destiné au réseau interne.

Du point de vue opérationnel, on pourra citer les REX suivants :

 

REX sismique

En ce qui concerne le risque sismique, après chaque grand tremblement de terre dans le monde, l’Association française du génie parasismique (AFPS) organise une mission constituée de spécialistes en sismologie, architecture, ingénierie et sciences humaines avec pour objectif principal le retour d’expérience.
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Site de l’AFPS

 

REX mouvements de terrain

Du point de vue méthodologique, un guide élaboré en 2020 par un groupe de travail Maîtres d’Ouvrage dans le cadre du Projet National C2ROP, propose une méthodologie de formalisation de retours d’expérience à la suite d’événements de chutes de blocs affectant les infrastructures de transport, routières et ferroviaires. Destiné aux gestionnaires de ces infrastructures, il se compose d’une note méthodologique et d’un outil informatique leur permettant de réaliser ces retours d’expérience et de les capitaliser.
La note aborde des points généraux sur les retours d’expérience après événements, présente les objectifs recherchés par le groupe de travail  et la méthodologie élaborée pour définir les niveaux de REX, puis définit les contenus des retours d’expérience. Elle se termine par une présentation générale de l’outil informatique.

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https://www.cerema.fr/fr/centre-ressources/boutique/formalisation-retour-experience-suite-evenement-chutes-blocs

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https://www.cerema.fr/fr/actualites/formalisation-retour-experience-suite-chutes-blocs

La base de données Mouvements de terrain (BDMvt) recense les mouvements de terrain répertoriés en France métropolitaine et dans les départements des Antilles de la Guyane et de La Réunion. Cette base nationale est gérée et développée depuis 1994 par le BRGM, avec le soutien du Ministère en charge de l’écologie, du Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la recherche ; avec la collaboration du CEREMA, ainsi que les services de Restauration des Terrains en Montagne.

Les données sont issues :

  • d’anciennes bases, d’archives et d’inventaires partiels détenus par les organismes contributeurs à l’alimentation de la base ;
  • d’inventaires départementaux spécifiques réalisés depuis 2001 ;
  • d’informations ponctuelles d’origine variée (média, études, particuliers, collectivités, associations,…).

 

Cas des risques en montagne

Dans les départements alpins et pyrénéens, c’est avec le soutien très ancien du ministère en charge des Forêts et également celui plus récent du ministère en charge de l’Environnement que les services (inter)départementaux de Restauration des terrains en montagne (RTM) de l’ONF observent et analysent les évènements naturels auxquels ces territoires sont soumis puis les consignent dans des fiches-évènements ; celles-ci, une fois validées, viennent désormais alimenter la BD-RTM (et, le cas échéant, les cartes de localisation des phénomènes d’avalanche (CLPA)), le tout selon une méthodologie parfaitement définie s’inscrivant dans une démarche qualité.

Cas des incendies de forêt

Alimentée depuis 1973 par les services qui concourent à la prévention et la lutte contre les feux de forêts (SDIS, DDT(M), ONF, gendarmerie, police), la base Prométhée couvrant 15 départements du Sud-Est, contient des informations qui permettent des comparaisons spatiales, temporelles et une meilleure connaissance des causes des incendies de forêt.

Depuis 1992, la base de données sur les incendies de forêt en France (BDIFF), établie sur la base d’un socle commun minimum d’informations défini au niveau européen, rassemble toutes les données relatives aux incendies de forêt survenus en France métropolitaine, concernant l’intervention des services de secours, l’évaluation des dégâts sur l’écosystème et la détermination des causes.

Certains évènements, par leur ampleur ou/et leur gravité relative, justifient la mise en place d’expertises ou d’analyses spécifiques. Le Code de l’environnement, en son article L.565-2, précise d’ailleurs que le préfet, en concertation avec les collectivités territoriales compétentes, peut élaborer des schémas de prévention des risques naturels qui précisent les actions à conduire dans le département, notamment en matière de retours d’expérience.

Quels que soit le maitre d’ouvrage (Etat, collectivité territoriale ou établissement public avec, le cas échéant, le soutien financier des ministères en charge de l’Environnement, de la Sécurité civile, etc.) et l’opérateur (public ou privé) désigné pour conduire le retour d’expérience, la réalisation du dossier de constat et d’analyse (comportant photos, reports cartographiques détaillés, etc.) nécessite une participation active des différents acteurs de terrain : services techniques des collectivités territoriales (communes, établissements publics de coopération intercommunale (EPCI), département), service départemental d’incendie et de secours (SDIS), commissions locales de sécurité ou réserves communales de sécurité civile (RCSC), représentants des habitants et des organisations professionnelles, direction départementale des territoires (et de la mer) (DDT(M)), ONF (dont SDRTM), etc.

Ce travail conduit, après concertation, à des propositions de plans d’action impliquant les diverses parties prenantes ; par exemple au niveau d’un conseil municipal : adaptation éventuelle du zonage et révision du document d’urbanisme, politique de suivi et d’entretien des ouvrages de protection ainsi que du milieu naturel, travaux de prévention dont réduction de la vulnérabilité, pose de nouveaux repères de crues, etc.

Parmi les difficultés rencontrées généralement, outre celles inhérentes à la mise en place très rapide d’un cahier des charges et d’un plan de financement, on peut citer : la nécessité d’une intervention, sinon en cours d’évènement, tout au moins immédiatement après (et en tout état de cause, avant la disparition des traces sur le terrain, etc.), la mise à disposition d’une couverture aérienne adaptée et spécifique à l’évènement, la problématique posée aux services opérationnels des collectivités et de l’Etat de devoir mener souvent de front le volet action et le volet observation, un déficit de pluridisciplinarité généralement dans l’analyse (en particulier pour couvrir les domaines de l’architecture et de l’ingénierie de la construction), etc.

Tout ceci suppose au niveau des services et des pouvoirs publics une réflexion préalable à la catastrophe et une adaptation en conséquence de leur organisation, le moment venu.

 

4.2  En matière de risques technologiques (hors nucléaire)

En ce domaine, c’est l’exploitant qui est responsable de son installation, tout au cours de la vie de celle-ci, depuis sa création jusqu’à sa mise à l’arrêt ou son transfert. Il en assure notamment le bon fonctionnement, la surveillance et l’entretien et pour cela il doit se donner les moyens permettant de respecter l’obligation générale de résultats qui lui est fixée sur le plan réglementaire.

Le service de contrôle intervient selon des modalités précises d’une part pour instruire le dossier, d’autre part pour vérifier la conformité de l’installation et enfin pour s’assurer que l’exploitant respecte bien ses engagements.

En particulier, le suivi et l’analyse des incidents, voire des accidents, incombe en premier lieu à l’exploitant qui doit par ailleurs les déclarer au service de contrôle selon des modalités fonction de leur gravité et du type d’installation.

Les fiches Risques technologiques du Mémento abordent de façon plus précise, notamment au travers de la réglementation, le contexte propre à ces différentes activités ainsi que les moyens mis en œuvre pour atteindre les objectifs fixés en matière de prévention et de mesures de protection.

La réglementation prévoit, au titre de la prévention, des dispositions spécifiques concourant à l’autocontrôle et au retour d’expérience, en particulier :

  • Pour  ce qui concerne le risque industriel :

Lorsque les installations relèvent du régime de l’autorisation, les moyens de suivi, de surveillance, d’analyse et de mesure et les moyens d’intervention en cas de sinistre sont fixés par l’arrêté d’autorisation et éventuellement, par des arrêtés complémentaires (article L.512-3 du Code de l’environnement). Lorsque les installations relèvent des autres régimes (enregistrement, déclaration, déclaration avec contrôles périodiques), ce sont les arrêtés de prescriptions générales applicables à l’activité qui en fixent les modalités.

Par ailleurs, dans tous les cas, le préfet a la possibilité de prescrire la réalisation des évaluations et la mise en œuvre des remèdes que rendent nécessaires notamment les conséquences d’un accident ou incident survenu dans l’installation (article L.512-20 du Code de l’environnement).

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Fiche RT1 : Risque industriel

 

  • Pour ce qui concerne le transport de matières dangereuses (TMD) :

Pour les transports de matières dangereuses (y compris nucléaires) par voies terrestres ou fluviales, l’arrêté TMD du 29 mai 2009 (modifié) prévoit, à son article 7, les modalités de déclaration des incidents et des accidents.

Pour les transports par canalisation de gaz combustibles, d’hydrocarbures liquides ou liquéfiés et de produits chimiques, l’arrêté du 4 août 2006 (modifié), dit « règlement multifluide », impose, outre une déclaration immédiate aux autorités en cas accident, incident ou situation de danger susceptible de mettre en cause la sécurité des personnes ou des biens ou la protection de l’environnement (article 16), l’établissement de compte rendus annuels d’exploitation au titre de la sécurité : ces derniers doivent notamment recenser les accidents et incidents constatés en précisant leurs caractéristiques, et notamment ceux qui ont entraîné une fuite, ainsi que les mesures prises pour empêcher leur renouvellement (article 18). L’annexe du règlement explicite l’intérêt de la gestion du retour d’expérience (au 6) pour faire évoluer le programme de surveillance et de maintenance ainsi que le plan de surveillance et d’intervention.

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Fiche RT3 : Le transport de matières dangereuses

 

  • Pour ce qui concerne le risque de rupture d’ouvrage hydraulique classé :

L’arrêté du 21 mai 2010 a défini une échelle de gravité des événements ou évolutions concernant un barrage ou une digue ou leur exploitation et mettant en cause ou étant susceptibles de mettre en cause la sécurité des personnes ou des biens et précisant les modalités de leur déclaration.

Sont distingués : d’une part les évènements importants pour la sûreté hydraulique (EISH) car ayant pour conséquence soit une atteinte à la sécurité des personnes, soit des dégâts aux biens ou aux ouvrages hydrauliques, soit une modification du mode d’exploitation ; d’autre part les évènements ou évolutions précurseurs pour la sûreté hydraulique (PSH) car concernant les dysfonctionnements liés aux défaillances de « barrières de sécurité », identifiées dans une étude de dangers, pouvant entraîner la perte de fonctions de sécurité. Les EISH sont classés selon 3 niveaux de gravité, représentés par des couleurs différentes (rouge, orange, jaune).

L’analyse des informations recueillies par la surveillance, et en particulier l’analyse de ces déclarations obligatoires, renseigne sur l’état de l’ouvrage, permet l’établissement d’un « diagnostic de santé » permanent et justifie, si nécessaire, la mise en œuvre de mesures correctives par l’exploitant, soit spontanément, soit par défaut sur prescription préfectorale.

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Fiche RT 4 : Risque de rupture de barrage

 

L’analyse des incidents et accidents à caractère technologique peut nécessiter en outre le recours à des bureaux d’études ou à des institutions spécialisées dans la prévention, tel l’INERIS.

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Site de l’INERIS

 

Enfin, au sein du ministère en charge de l’Environnement, le Bureau d’analyse des risques et des pollutions industrielles (BARPI) recense les accidents et incidents français ou étrangers dans le domaine technologique (agriculture/agroalimentaire, chimie et pétrole, autres activités industrielles, transports, barrages et digues) ; il analyse, met en forme les données et les enseignements tirés, puis assure leur enregistrement dans la base A.R.I.A. (analyse, recherche et information sur les accidents). Cette centralisation, avec l’analyse associée, permet ainsi aux pouvoirs publics de disposer de retours d’expérience actualisés, de proposer si nécessaire l’évolution des mesures de prévention et d’en apprécier le niveau d’adéquation sur le plan de la sécurité.

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Base de données ARIA

 

4.3  En matière de risque nucléaire

Les principes relatifs aux responsabilités de l’exploitant et aux missions du service de contrôle (ASN) sont identiques à ceux concernant les autres risques technologiques.

Toutefois, l’ASN a le statut d’une autorité administrative indépendante dont le rôle est par ailleurs étendu à l’information du public dans les domaines de la sûreté nucléaire et de la radioprotection (article L.592-1 du Code de l’environnement).

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Site de l’Autorité de sûreté nucléaire

 

Le rapport de sûreté de toute installation nucléaire de base, vérifié par l’ASN, comporte notamment, outre une étude de dangers recensant les types d’accidents possibles, leur extension et leurs conséquences, toutes les dispositions prises pour réduire le risque à la source. A ce titre, les dysfonctionnements (événements, incidents, accidents) constatés par l’exploitant font l’objet d’analyses systématiques pour en tirer les enseignements et prendre les mesures correctives nécessaires.

Les incidents et accidents, outre leur déclaration à l’ASN et à l’autorité administrative, font aussi systématiquement l’objet d’une information externe vers le grand public, sur la base d’une échelle internationale de gravité à 7 niveaux (échelle INES (international nuclear event scale)) ; les événements y sont hiérarchisés en fonction de leur importance et selon trois critères : conséquences à l’extérieur du site nucléaire, conséquences à l’intérieur, dégradation des lignes de défense en profondeur de l’installation.

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Fiche RT2 : Risque nucléaire

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